Phó vụ trưởng Bảo hiểm y tế: Nghị định số 146 của Chính phủ mở rộng quyền lợi cho người tham gia

Tạo thuận lợi cho người tham gia

Chiều 31/10, Bộ Y tế có thông tin chính thức về một số điểm mới được quy định tại Nghị định số 146/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT, có hiệu lực từ 1/12 tới.

Theo ông Phan Văn Toàn, Phó vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), Nghị định 146/2018/NĐ-CP có một số điểm mới cần lưu ý, như: Bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ khám, chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh (kể cả trạm y tế xã) thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; quy định cụ thể hơn về hợp đồng khám chữa bệnh BHYT…

Cụ thể, Nghị định 146 bổ sung đối tượng tham gia BHYT, trong đó thêm các trường hợp được ngân sách nhà nước đóng 100% phí mua thẻ BHYT, bao gồm: dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975; nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.

Ngoài ra, có thêm các nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT, bao gồm: người thuộc hộ nghèo ở nơi thiếu các dịch vụ xã hội cơ bản; thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu.

Theo ông Phan Văn Toàn, các quy định điều chỉnh nêu trên đảm bảo tính công bằng trong thực hiện chế độ chính sách ưu đãi xã hội, không bỏ sót đối tượng tham gia BHYT, góp phần tăng nhanh tỷ lệ bao phủ BHYT.

Đáng lưu ý, để thuận lợi cho việc tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình, nghị định cũng điều chỉnh: Không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia trong năm tài chính. Quy định này thuận lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng BHYT.

Nghị định cũng quy định thêm các nhóm tham gia theo hình thức hộ gia đình: chức sắc, chức việc, nhà tu hành; người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội...

Mở rộng quyền lợi

Liên quan đến quyền lợi BHYT trong một số trường hợp, Nghị định 146 khi có hiệu lực sẽ áp dụng: Trường hợp người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định.

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.

Về quyền lợi khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc khám chữa bệnh không đúng thủ tục thì được thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến khám chữa bệnh thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay.

Với quy định này, nếu bệnh nhân khám tại tuyến xã, phường, sẽ được chỉ định thực hiện một số xét nghiệm cơ bản thay vì chỉ khám “chay”. Về lâu dài, sẽ thành lập các trung tâm xét nghiệm, chẩn đoán có tập trung đầu tư phương tiện và sử dụng hiệu quả thay vì mỗi bệnh viện phải trang bị đầy đủ nhưng không sử dụng hết năng lực của thiết bị và cũng không đủ năng lực thực hiện dịch vụ cận lâm sàng mặc dù có đủ năng lực điều trị.

Ngoài ra, để tránh việc người bệnh bị Quỹ BHYT ngừng thanh toán dù đang trong đợt điều trị, Nghị định 146 cũng quy định các trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện, nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.

Đảm bảo tính chia sẻ của Quỹ BHYT

Đối với việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cho biết, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định không giao quỹ cho cơ sở có người đăng ký KCB ban đầu dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký tại đây như hiện nay.

 “Như vậy, đảm bảo tính chia sẻ của quỹ BHYT, phù hợp với việc KCB thông tuyến, đồng thời không gây áp lực cho cơ sở KCB có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Các TYT xã cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại TYT là dưới 20% quỹ KCB BHYT như hiện nay, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở” – ông Phan Văn Toàn nhấn mạnh.

Áp dụng các tính tổng mức thanh toán chi phí KCB của các đơn vị dựa trên tổng chi phí KCB của năm trước tính cho chi phí về thuốc, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (có tính đến hệ số điều chỉnh về giá thuốc, giá vật tư y tế), cộng với các chi phí phát sinh trong năm do thay đổi về phạm vi chuyên môn kỹ thuật của đơn vị, thay đổi về đối tượng KCB, thay đổi về mô hình bệnh tật,...

Quy định này đảm bảo tính chính xác, minh bạch của các chi phí, thuận lợi trong quản lý điều hành cung ứng dịch vụ, việc thanh toán cũng thuận lợi hơn. Cơ chế này khác với hiện nay là tổng mức thanh toán chỉ áp dụng cho đối tượng từ nơi khác chuyển đến và chỉ tính trung bình một lượt KCB (nội trú hay ngoại trú) năm trước và nhân với số lượt KCB trong năm và nhân với hệ số điều chỉnh giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB.

Bổ sung quy định về số tiền trích để lại cho người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ bằng 10% số thu BHYT tính trên số người làm việc trên tàu có tham gia BHYT để mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu.