Người bệnh tự mua thuốc được bảo hiểm y tế chi trả trong điều kiện nào?

Bộ Y tế đang lấy ý kiến cho dự thảo Thông tư quy định thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo dự thảo, để được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc, vật tư y tế tự mua ngoài, người bệnh cần đảm bảo đủ các điều kiện sau:

- Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Người bệnh được bác sĩ chẩn đoán, kê đơn, chỉ định nhưng tại thời điểm sử dụng thuốc không sẵn có tại cơ sở khám chữa bệnh.

Có hai địa chỉ để người bệnh mua thuốc, vật tư y tế. Một là nhà thuốc của viện nơi người bệnh điều trị. Hai là đơn vị cung ứng đáp ứng các điều kiện như đã trúng thầu với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; thuốc được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện nơi đơn vị cung ứng trúng thầu. 

Để được thanh toán bảo hiểm y tế, người bệnh cần xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế đã được bác sĩ chỉ định cùng hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế.

Chi phí cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện, hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ ban hành quy trình giám định đối với các trường hợp thanh toán từ quỹ bảo hiểm xã hội theo phạm vi điều chỉnh của Thông tư.

Để tránh việc lạm dụng, Bộ Y tế cũng cũng có các quy định chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh. Cụ thể, các cơ sở khám chữa bệnh phải có trách nhiệm đấu thầu mua sắm theo đúng quy định pháp luật, bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ kịp thời cho người bệnh.

Trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không đủ thuốc cung ứng, thì cần chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện cung cấp thuốc, vật tư cho người bệnh.

Cơ sở khám chữa bệnh sẽ phải giải trình nếu không có sẵn thuốc, vật tư y tế để điều trị cho người bệnh, vì một trong những lý do khách quan như đã thực hiện các hình thức đấu thầu thuốc, vật tư y tế đó nhưng không có đơn vị trúng thầu.

Cơ sở khám chữa bệnh đã có kết quả thầu nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, vật tư y tế cho người bệnh nhà cung cấp không cung ứng được. Trường hợp chậm có kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia, cấp địa phương và đàm phán giá, tuy nhiên cơ sở khám bệnh chữa bệnh chưa kịp thời tổ chức mua sắm đấu thầu được.

Thông tư cũng quy định, nếu cơ sở khám chữa bệnh không có sẵn thuốc, vật tư y tế để điều trị mà không thể chuyển được người bệnh đến cơ sở khác vì lý do khách quan, thì phải hướng dẫn và thông báo với bảo hiểm xã hội về trường hợp tự mua này.

Còn nếu cơ sở khám chữa bệnh không đủ thuốc, vật tư y tế cung ứng cho người bệnh vì lý do chủ quan thì cơ sở phải chịu trách nhiệm theo quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và quy định pháp luật về đấu thầu.