Sở Y tế TP.HCM vừa có văn bản cảnh cáo bệnh nhân N.T.K., tại TP.HCM, đăng ký khám chữa bệnh (KCB) BHYT tại Bệnh viện Triều An (Quận Bình Tân) đi khám bệnh 80 lần trong 2 tháng. Trong đó, từ 1/1-8/3/2021, bệnh nhân này KCB BHYT tại 18 bệnh viện (BV) như: BV quận Gò Vấp (17 lần), BV Quận 7 (11 lần), BV quận Thủ Đức (10 lần)…, tổng kinh phí BHYT chi trả cho bệnh nhân tới hơn 60 triệu đồng.
Có thể xử lý hình sự
Trả lời VTC News về trường hợp trên, bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TP.HCM cho biết, đơn vị đã chuyển hồ sơ của bện nhân này sang công an để điều tra, hiện Công an TP Thủ Đức đang thụ lý hồ sơ.
Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TP.HCM
Bà Hằng cho biết thêm, BHXH TP.HCM kiểm tra lịch sử KCB của bệnh nhân K. phát hiện các đợt khám bệnh trùng lặp hết. Ở các BV đều cùng một chẩn đoán và các hoạt chất cũng trùng nhau.
BHXH kết luận bệnh nhân K. trục lợi quỹ BHYT vì khám cùng một loại bệnh, 2 tháng mà đi khắp các BV và trùng thuốc, trùng chi phí rất nhiều. Hai tháng ông K. lấy hơn 40 lọ thuốc cùng loại, mà theo bà Hằng chỉ cần 2 lọ thuốc này dùng cho 2 tháng là đủ.
“Ông lấy thuốc nhiều để làm gì, trong khi liều lượng đã kê cho 1 tháng và chỉ dùng liều lượng đó, không thể nào dùng hơn. Không thể uống một liều thuốc đó 40-50 lần, trong đó có hơn 40 lọ cùng loại, trong khi sử dụng giỏi lắm mỗi tháng 1 lọ. Đã có trường hợp đi khám BHYT nhiều lần để lấy thuốc đem bán. BHXH gửi hồ sơ qua cơ quan công an, nếu xác định trục lợi, thu lợi bất chính từ KCB BHYT thì đương nhiên sẽ xử lý hình sự, còn nếu ông lấy thuốc về để sử dụng thì xử lý hành chính. Tùy vào động cơ trục lợi mà xử lý hành chính hay hình sự”, bà Hằng nói.
Bà Hằng còn cho biết, BHXH TP.HCM đã đến nhà bệnh nhân K. nhưng không gặp do bệnh nhân đăng ký hộ khẩu một nơi ở một nơi. BHXH thông báo đến các bệnh viện nếu gặp ông K. đi khám bệnh thì giữ lại và mời công an đến làm việc.
BHXH sẽ không thanh toán cho bệnh viện
Về phía các bệnh viện, Phó Giám đốc BHXH TP.HCM cho rằng, việc bệnh nhân đi khám 80 lần trong 2 tháng trùng lặp bệnh và thuốc nhưng các bệnh viện không phát hiện là lỗi của các bệnh viện.
BHXH đã có hệ thống Thông tin giám định BHYT (TTGĐ BHYT) từ năm 2017, tất cả dữ liệu về KCB BHYT đều được quản lý trên phần mềm này, các bệnh viện liên thông với nhau. Sau khi kết thúc một lần KCB, mỗi bệnh viện đẩy dữ liệu lên để tra cứu tránh trùng lặp và hạn chế trục lợi. Mỗi bệnh viện được cấp một tài khoản để vào đây tra cứu lịch sử KCB, thuốc, bệnh lý,…
Theo bà Hằng, xảy ra việc bệnh nhân K. trục lợi BHYT có thể do 3 nguyên nhân. Thứ nhất, cơ sở khám chữa bệnh không kiểm tra lịch sử KCB của bệnh nhân để kê thuốc dẫn đến kê trùng nhau.
Thứ hai, bệnh viện không kiểm tra bệnh mãn tính, tuần này rồi tuần sau bệnh nhân tới, bệnh viện không chẩn đoán mà kê thuốc y như vậy. Bởi vì nếu đã cấp thuốc 30 ngày thì 30 ngày sau bệnh nhân mới tới nhưng đây 1 tuần đã tới rồi thì trường hợp đó do không quản lý hồ sơ mãn tính, cấp trùng thuốc.
Thứ 3 là bệnh viện đẩy dữ liệu chậm hoặc không đẩy dữ liệu lên hệ thống TTGĐ BHYT khi bệnh nhân khám xong hoặc xuất viện xong. Khi thông tin được đẩy lên mà bệnh nhân đi qua bệnh viện khác thì chỉ cần kiểm tra lịch sử KCB sẽ nắm hết được thông tin (khám ở đâu, lúc nào, thuốc gì, bệnh gì,…), như vậy sẽ không bị trùng.
Ảnh minh họa.
“Chúng tôi từ chối thanh toán cho bệnh viện lỗi bộ phận tiếp nhận BHYT không kiểm tra lịch sử KCB, không quản lý bệnh mãn tính và đẩy chậm thông tin KCB lên TTGĐ BHYT dẫn đến các bệnh viện không nắm được lịch sử KCB khiến cho bệnh nhân trục lợi.
Hàng tháng BHXH đều có văn bản nhắc nhở các bệnh viện đẩy dữ liệu lên hệ thống dùng chung hay kiểm tra lịch sử KCB, kiểm tra thủ tục hành chính, đầy đủ hết để giám sát người KCB BHYT. Nhưng có thể đông người khám quá mà bộ phận tiếp nhận BHYT quẹt thẻ xong bỏ qua bước này, không tra cứu, kiểm tra lịch sử KCB, không biết bệnh nhận đã đi khám nhiều lần, kê trùng loại thuốc”, bà Hằng cho biết.
Để hạn chế trục lợi, theo Phó Giám đốc BHXH TP.HCM, các bệnh viện phải quản lý bệnh nhân thật tốt, kiểm soát lịch sử KCB bởi vì thông tuyến bệnh nhân có quyền đi khám ở nhiều nơi, không có qui định số lần KCB. Người bệnh có quyền khám nhiều lần theo bệnh lý, theo nhu cầu điều trị nhưng không được trùng lặp bệnh, không kê trùng thuốc, dịch vụ kỹ thuật,...
Bình luận