Tháo gỡ vướng mắc trong KCB và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT tích cực chủ động tìm và triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở KCB, đặc biệt trong các năm 2020, 2021 khi dịch COVID-19 diễn biến phức tạp, các cơ sở KCB tập trung cao độ mọi nguồn lực để chống dịch. Theo đó, nhiều khó khăn, vướng mắc trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam đã từng bước được giải quyết, tạo thuận lợi cho các cơ sở KCB và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT theo Luật định.

Trong các vướng mắc thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam, một số vấn đề đã được giải quyết nhanh chóng. Cụ thể, phải kể đến như việc cơ quan BHXH đã chủ động tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB để xử lý các vấn đề còn vướng mắc, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng tiến độ, quy định của luật pháp.

Đề cập các khoản chi KCB BHYT tồn đọng từ những năm trước, đưa vào chi quyết toán năm 2021, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết đây là những chi phí phát sinh vượt dự toán, vượt định mức kinh tế kỹ thuật và vượt tổng mức thanh toán được chấp thuận thanh toán sau khi thẩm định, xin ý kiến cơ quan chức năng.

Theo quy định, cơ quan BHXH chỉ có thể quyết toán các chi phí được cơ sở KCB đề nghị thanh toán cùng với các hồ sơ đề nghị đúng và đủ theo quy định. Trường hợp có các chi phí KCB BHYT phát sinh tăng thêm do nguyên nhân khách quan, đặc thù trong năm, thì cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, trong đó cơ sở y tế có trách nhiệm giải trình, làm rõ các yếu tố tăng giảm hợp lệ. Sau khi giám định các chi phí này, cơ quan BHXH mới có căn cứ để đưa vào quyết toán, hoặc xin ý kiến của các cơ quan chức năng (Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, Chính phủ...) để có giải pháp tháo gỡ.

Hiện nay, vẫn còn một số chi phí KCB BHYT vượt định mức kinh tế kỹ thuật, vượt dự toán… vẫn đang được cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán, nhưng chưa đủ hồ sơ hợp lệ để làm căn cứ quyết toán. Nhiều cơ sở y tế đã vượt tổng mức thanh toán từ các năm trước, nhưng vẫn chưa giải trình được nguyên nhân hợp lý cho mức tăng này.

Với các chi phí phát sinh từ trước năm 2021, tiếp tục được cơ sở y tế hoàn hiện hồ sơ đề nghị thanh toán, đang được BHXH Việt Nam tiếp nhận và giám định, phân loại để chuyển xin ý kiến các cơ quan chức năng theo quy định...

Ông Phúc cũng chỉ rõ một số khó khăn vướng mắc thuộc về cơ chế chính sách thuộc thẩm quyền giải quyết của các Bộ, Chính phủ. Một số chi phí thuốc, vật tư y tế (VTYT) chưa được thanh toán cho các BV; thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hoá chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định số 151/2017/NĐ-CP.

Tổng giám đốc Nguyễn Thế Mạnh nhấn mạnh việc kịp thời cùng nhau thảo luận và thống nhất các giải pháp giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT theo đúng các quy định của pháp luật mà việc quản lý và sử dụng hiệu quả hơn nguồn kinh phí KCB BHYT.

Tổng Giám đốc chỉ đạo các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam tăng cường hơn nữa các giải pháp tháo gỡ khó khăn trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT. Yêu cầu Ban thực hiện chính sách BHYT theo sát thông tin chỉ đạo của Chính phủ về chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2021 để kịp thời thực hiện. Gấp rút giám định, xin ý kiến thẩm định của các cơ quan chức năng về các khoản chi phí tăng thêm để nhanh chóng có hướng giải quyết.

Tổng giám đốc Nguyễn Thế Mạnh cũng yêu cầu thành lập một tổ công tác của BHXH Việt Nam do Phó Tổng giám đốc Nguyễn Đức Hòa chủ trì, rà soát, đẩy nhanh tiến độ tháo gỡ các vướng mắc nêu trên; trong năm 2022 giải quyết dứt điểm các chi phí “tồn đọng” thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam ngay khi cơ sở y tế cung cấp đủ các căn cứ, nguyên nhân phát sinh các chi phí này.

Về nhóm khó khăn vướng mắc không phải xuất phát từ cơ chế chính sách, mà do phát sinh trong triển khai phối hợp thực hiện chính sách, Tổng Giám đốc yêu cầu ngành BHXH việt Nam cùng ngành Y tế làm rõ các vướng mắc, xử lý dứt điểm. Yêu cầu các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB tiếp tục rà soát các chi phí KCB BHYT chưa được thanh toán trước năm 2021, đảm bảo đủ hồ sơ, điều kiện để báo cáo, đề xuất với Hội đồng quản lý đưa vào quyết toán năm 2021 và cần xử lý dứt điểm, không kéo dài.

Với việc kịp thời cùng nhau thảo luận và thống nhất các giải pháp giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT giữa ngành BHXH Việt Nam và Ngành Y tế, các Sở Y tế và các bệnh viện đều phấn khởi và đánh giá cao thông điệp mà Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã nhấn mạnh: Hai Ngành cùng đồng thuận, thống nhất và mục tiêu cuối cùng là vì người bệnh.