Kinh nghiệm quản lý Quỹ BHYT từ Nhật Bản, Hàn Quốc

BHYT là một cơ chế đảm bảo tài chính y tế mang tính xã hội cao hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Việc duy trì sự bền vững tài chính của Quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của chính sách BHYT.

Nhật Bản quản lý quỹ BHYT thế nào

Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT toàn dân. Năm 1961 chính sách BHYT toàn dân mới thực sự hoàn thành. Luật BHYT Nhật Bản xác định mô hình đa quỹ, bao gồm quỹ BHYT của người làm công ăn lương (BHYT cho người lao động) và quỹ BHYT quốc gia áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp (BHYT quốc gia - NHI).

Nguồn tài chính của quỹ BHYT đến từ phí đóng của người tham gia và sự hỗ trợ của chính quyền các cấp. Trong đó tiền phí BHYT được xác định dựa theo thu nhập của các nhóm đối tượng.

BHYT cho người lao động dựa theo tỷ lệ cố định theo lương tháng và thưởng (với mức trần không quá 1.210.000 Yên Nhật). Chủ sử dụng lao động phải đóng ít nhất 50% mức phí cho người lao động.

BHYT quốc gia có mức phí khác nhau. Được xác định trên cơ sở mức cố định dựa trên đầu người cộng với phần liên quan đến thu nhập hàng năm của hộ gia đình (với mức trần 530.000 Yên Nhật). Chính quyền các cấp không hỗ trợ qua đóng phí mà hỗ trợ trực tiếp vào từng trường hợp điều trị và tuỳ loại hình BHYT.

Với đặc thù các bệnh viên tư nhân chiếm 80% cơ sở y tế nên Nhật Bản đã áp dụng các biện pháp hiệu quả để kiểm soát chi phí hiệu quả: Thứ nhất, Bộ Y tế và Phúc lợi (Ministry of Health and Welfare) của Nhật thoả thuận với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (Providers) 1 bảng giá cả (Free Schedule) áp dụng chung cho tất cả các bác sỹ, bệnh viện và trạm y tế trên toàn quốc và một hướng dẫn tổng quát về các phác đồ điều trị cùng với các dịch giá thù lao kèm (Quick Reference Guide to Medical Treatment Points).

Cứ hai năm, một lần, bảng giá này được xem xét lại thông qua sự đàm phán giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế , cơ quan BHYT và Uỷ ban chăm sóc sức khoẻ trung ương Điều này làm chi chi tiêu y tế ở Nhật Bản tương đối thấp so với các quốc gia so với các quốc gia có thu nhập cao khác.

Thứ hai, việc giám định các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện chặt chẽ, công khai, minh bạch. Phí trả cho việc giám định trung bình 10 - 15 yên/trường hợp giám định.

Thứ ba, Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách nhiệm cùng chi trả. Quy định này vừa nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT, đồng thời hạn chế sự lạm dụng quỹ từ phía người thụ hưởng. Mức cùng chi trả phụ thuộc vào đối tượng hoặc nhóm đối tượng.

Cụ thể: người lao động tự do trả 30%, công chức trả 20%, người lao động hưởng lương trả 10% chi phí khám chữa bệnh. Tỷ lệ đồng chi trả có trần theo tháng, cơ quan BHYT sẽ chi trả phần vượt trần.

Để tăng cường nguồn lực tài chính tối đa cho quỹ BHYT thì nguồn tiền nhàn rỗi của Quỹ BHYT được đầu tư trên thị trường tài chính. Pháp Luật của Nhật Bản cũng quy định rất chặt chẽ về hoạt động đầu tư quỹ BHYT tương tự như các nước châu Âu. Tuy nhiên, các lĩnh vực đầu tư chủ yếu của quỹ BHYT ở Nhật Bản là chứng khoán, cho vay và gửi tiền tiết kiệm.

Xuất phát từ đặc điểm nguồn vốn đầu tư của quỹ BHYT chủ yếu là nguồn vốn ngắn hạn, Nhật Bản xác định loại đầu tư thích hợp nhất với quỹ BHYT là đầu tư ngắn hạn như cho vay, gửi tiền, mua và bán các chứng khoán. Điều này lý giải cho việc đầu tư từ quỹ BHYT ở Nhật Bản cho vay và gửi tiền với những tỉ lệ vốn đầu tư khá lớn. Tỉ trọng vốn đầu tư vào các lĩnh vực trên tương đối đồng đều, cao nhất là trái phiếu trên 30% và thấp nhất là gửi tiền cũng trên 16%.

Quản lý quỹ BHYT hiệu quả theo cách của Hàn Quốc

Hàn Quốc xác định lựa chọn BHYT xã hội là một giải pháp tài chính quan trọng để thực hiện chăm sóc sức khoẻ nhân dân đảm bảo công bằng và hiệu quả. Năm 1977 Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành.

Hàn Quốc là một trong những quốc gia ở khu vực Đông Á và Thái Bình Dương đã đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân sau khi đă kiên trì thực hiện một lộ trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ.

Bắt đầu từ năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC - National Health Insurance Cooperation) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT. Năm 2012 đổi tên là NHIS (NHIS- National Health Insurance Services).

Việc sáp nhập các quỹ BHYT thành cơ quan chi trả duy nhất đã khắc phục được những hạn chế như: mất cân đối của quỹ BHYT, gia tăng chi phí quản lý hành chính, không công bằng trong chia sẻ các gánh nặng kinh tế, sự đóng góp khác nhau thông qua nhiều quỹ BHYT mặc dù gói quyền lợi là như nhau (người tham gia không được quyền lựa chọn quỹ để tham gia).

Bên cạnh NHIS làm nhiệm vụ quản lý đối tượng, thu phí, quản lý quỹ và thanh toán chi phí với các cơ sở y tế, Hàn Quốc thành lập cơ quan kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ y tế độc lập với NHIS gọi tắt là HIRA (Health Insurance Review and Assessement Services). Cơ quan này có chức năng giám định toàn bộ hồ sơ đề nghị BHYT thanh toán của các cơ sở y tế về chi phí và tính hợp lý trong kê đơn, chỉ định điều trị, làm căn cứ để NHIS thanh toán, đồng thời tham gia xây dựng các hướng dẫn về quyền lợi, chất lượng dịch vụ, giá viện phí và các biện pháp kiểm soát chi phí.

Cả 2 tổ chức là NHIS và HIRA đều chịu sự kiểm tra, giám sát của Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội (MOHW) Hàn Quốc.

Nguồn tài chính cho BHYT ở Hàn Quốc bao gồm: tiền đóng phí BHYT, hỗ trợ của NSNN và nguồn khác như: Lãi từ hoạt động đầu tư, thuế từ thuốc lá. Theo quy định hiện hành, tiền đóng phí BHYT là nguồn tài chính chủ yếu của quỹ BHYT, ngoài ra NSNN cấp cho quỹ hàng năm một khoản bằng 20% kế hoạch thu BHYT. Nguồn khác như thuế thuốc lá cũng bổ sung cho quỹ BHYT hàng năm khoảng 6% tổng thu quỹ BHYT.

Cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc đứng giữa 2 lựa chọn: mở rộng quyền lợi BHYT cho một số lượng người dân nhất định với mức phí BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi người.

Cuối cùng Hàn Quốc ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức phí thấp. Chính Phủ hướng dẫn và quy định các tỷ lệ đóng góp. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Thông thường người lao động đóng 2- 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%. Còn đối với lao động tự do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước cũng hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý.

Giống như Nhật Bản, Hàn Quốc đã áp dụng các biện pháp hiệu quả nhằm đảm bảo sử dụng quỹ BHYT một cách tối ưu (đảm bảo cho người dân thụ hưởng dịch vụ CSSK chất lượng với chi phí thấp nhất) như: Xây dựng gói quyền lợi dựa trên khả năng tài chính của Quỹ BHYT. Ở giai đoạn đầu do ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức phí thấp nên các gói quyền lợi hạn chế và thống nhất cho tất cả mọi người.

Khi nguồn tài chính có thể huy động cao hơn nhờ tăng tỷ lệ bao phủ cao, Hàn Quốc chuyển sang áp dụng gói quyền lợi toàn diện hơn, bao gồm cả dịch vụ phòng bệnh, chăm sóc sức khoẻ ban đầu và dịch vụ nâng cao sức khỏe cá nhân nhờ đó giảm được chi phí đi bệnh viện.

Để góp phần hạn chế lạm dụng quỹ BHYT từ người sử dụng dịch vụ Hàn Quốc qui định: (I) Đồng chi trả giữa quỹ BHYT, bệnh nhân. Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú; từ 40 - 55% đối với khám chữa bệnh ngoại trú.

Tuy nhiên để giảm chi tiêu từ tiền túi cá nhân mức trần cùng chi trả. Không quá 2 triệu won/năm với người có thu nhập thấp; không quá 3 triệu won trên năm với người có thu nhập trung bình và không quá 4 triệu won/năm với người có thu nhập cao. (II) Hạn chế quyền lợi đối với phần lớn các dịch vụ kỹ thuật mới, chi phí cao như chụp cắt lớp, siêu âm, liệu pháp hoá học điều trị ung thư. Đối với các loại dịch vụ này bệnh nhân phải tự trả theo giá thị trường.

Đặc điểm nổi bật trong quản lý quỹ BHYT ở Hàn Quốc đó là thực hiện kiểm soát chi phí chặt chẽ thông qua cơ quan giám định BHYT độc lập.

Trong mô hình quản lý hệ thống BHYT ở Hàn Quốc chức năng kiểm tra, giám định của BHYT được đặc biệt coi trọng. Cơ quan giám định thực hiện đánh giá các dịch vụ đã cung cấp cho bệnh nhân thông qua việc so sánh dịch vụ y tế do cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện với các chuẩn mực, quy định hoặc hướng dẫn để xác định xem nhà cung cấp dịch vụ đã thực hiện được ở mức tối ưu và với phương pháp hiệu quả chi phí tốt nhất chưa.

Cơ sở để cơ quan giám định kiểm tra, bao gồm các chuẩn khám chữa bệnh đã được quy trong luật, các chuẩn để tính giá dịch vụ y tế, giá thuốc theo thông báo của Bộ Y tế và Phúc lợi.

Được biết, nguồn vốn tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT Hàn Quốc được đem đi đầu tư dưới các hình thức gửi tiền có kỳ hạn tại các hệ thống ngân hàng thương mại, đầu tư vào trái phiếu, đầu tư vào cổ phiếu. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư được bổ sung vào quỹ BHYT.