Tổng mức thanh toán KCB BHYT: Công cụ tránh gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT

Quỹ BHYT là nguồn tài chính đóng góp đáng kể cho việc khám chữa bệnh (KCB), chăm sóc sức khỏe Nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Nhằm đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT và tính bền vững của chính sách BHYT trong điều kiện nguồn quỹ BHYT hữu hạn, cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở KCB đều cần có các giải pháp quản lý hiệu quả, không để gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT. Phương pháp xác định tổng mức thanh toán trong năm được thực hiện theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ chính là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.

Nguồn kinh phí Nhà nước phải được kiểm soát theo quy định của pháp luật hiện hành

Theo nguyên lý kinh tế y tế, dịch vụ y tế (DVYT) là một loại dịch vụ đặc biệt không theo quy luật cung, cầu của kinh tế thị trường. Thông tin trong DVYT là bất đối xứng; việc cung ứng hàng hóa DVYT không do “người mua” (là người bệnh) quyết định mà chủ yếu phụ thuộc vào chỉ định của “người bán” (là bác sỹ) quyết định. Bác sĩ chỉ định số lượng, chủng loại hàng hóa DVYT sử dụng cho bệnh nhân (như sử dụng loại thuốc nào, biệt dược gốc hay generic; vật tư y tế (VTYT) nào; bệnh nhân nào phải điều trị nội trú và điều trị nội trú trong bao nhiêu ngày? và việc của người bệnh là cần tuân thủ các chỉ định đó.

Do vậy, để tránh gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT, nhằm đảm bảo sử dụng, quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững, đúng quy định là yêu cầu thiết yếu và là trách nhiệm của cơ quan Nhà nước trong đó có cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở KCB. Nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, quỹ BHYT sẽ rất khó đảm bảo cân đối thu - chi (do sẽ tồn tại việc lựa chọn sử dụng các loại thuốc đắt tiền, sử dụng các loại VTYT cao cấp, chi phí lớn, tăng chỉ định bệnh nhân nhập viện nội trú, kéo dài ngày điều trị...).

Theo nguyên tắc tài chính chung, khi sử dụng bất cứ nguồn kinh phí nào của Nhà nước đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát theo các quy định của pháp luật hiện hành. Chi KCB BHYT cũng phải đảm bảo nguyên tắc đó, nhất là khi nguồn lực dành cho hoạt động này luôn có hạn (phụ thuộc vào nguồn thu quỹ BHYT, trong khi mức đóng BHYT hiện nay là 4,5% tiền lương tháng, có nhiều nhóm đối tượng đóng theo mức lương cơ sở). Tại Khoản 5 Điều 3 Luật BHYT đã quy định rõ nguyên tắc “quỹ BHYT được quản lý tập trung..., bảo đảm cân đối thu, chi”.

Vì vậy, mỗi phương thức thanh toán chi KCB BHYT hiện nay, khi xây dựng đều đi kèm các biện pháp, công cụ quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật để xử lý các vấn đề hạn chế của phương thức thanh toán đó nhằm sử dụng hiệu quả nguồn lực hiện có.

Quy định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo quỹ BHYT sử dụng hiệu quả

Một trong những phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đang được sử dụng hiện nay là thanh toán theo giá DVYT (tức là thanh toán căn cứ theo số lượng DVYT mà cơ sở KCB cung cấp, nhân với mức giá DVYT được quy định). Hạn chế của phương thức thanh toán này là không “khuyến khích” tiết kiệm, từ đó dễ tạo “kẽ hở” cho việc chỉ định các DVYT không cần thiết cho bệnh nhân BHYT; lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB và người tham gia BHYT; gây lãng phí và nguy cơ bội chi quỹ BHYT. 

Việc lựa chọn trong chỉ định DVYT, VTYT có phạm vi rất rộng rãi. Ông Lê Văn Phúc – Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) dẫn chứng, cùng 1 loại thuốc nhưng có rất nhiều loại như: thuốc biệt dược gốc, thuốc nhóm 1, thuốc nhóm 2, thuốc nhóm 3, thuốc nhóm 4 và giá thuốc biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn nhiều, có khi gấp hàng chục lần so với giá thuốc các nhóm kia.

Tương tự, VTYT cũng có rất nhiều loại lựa chọn, ví dụ cùng stent để đặt trong tim mạch có giá từ 25 triệu đồng đến 50 triệu đồng; thủy tinh thể có loại 2 triệu đồng, 10 triệu đồng…

Cơ quan BHXH đã có những thống kê như, cùng 1 bệnh nhân tiểu đường song chi phí điều trị bình quân ở các cơ sở KCB rất khác nhau. Ví dụ có cơ sở KCB là 1,5 triệu đồng/tháng bao gồm cả xét nghiệm và thuốc trong khi các cơ sở khác là 1triệu đồng/tháng, 700 nghìn đồng/tháng, thậm chí là 500 nghìn đồng/tháng điều trị đối với bệnh nhân bị tiểu đường.

“Do vậy, nếu chúng ta không quản lý, không có quy định cụ thể thì quỹ BHYT không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Có thể thấy, việc đưa ra 1 phương thức thanh toán phù hợp, nhằm đảm bảo quản lý sử dụng hiệu quả kinh phí KCB nói chung, KCB BHYT nói riêng là cần thiết”, ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.

Từ thực tiễn trên, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2019) quy định, tổng mức thanh toán KCB BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.

Ông Phúc cho biết thêm, những năm 1993 - năm bắt đầu thực hiện KCB BHYT đến năm 1998 khi chưa có quy định nào về giới hạn chi phí KCB BHYT thì có trên 20 địa phương bị bội chi quỹ KCB BHYT và ngân sách các địa phương đó phải bù đắp.

Cuối năm 1998, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 17/1998/TT-BYT hướng dẫn thực hiện việc KCB, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, đến năm 2005 có quy định thực hiện mức trần thanh toán KCB nội trú và có quỹ KCB ngoại trú thì lúc đó quỹ BHYT được vận hành ổn định.

Từ năm 2005, áp dụng Nghị định số 63/2005/NĐ-CP về việc ban hành Điều lệ BHYT đến khi Luật BHYT được thực hiện từ năm 2009 thì lại thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ và không có những quy định về trần thanh toán, quỹ BHYT khi đó bị bội chi 3.000 tỷ đồng và phải vay từ quỹ BHXH để chi trả cho phần bội chi này.

Từ năm 2009, khi Luật BHYT được ban hành và có Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày  14/8/2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT thì lúc đó lại áp dụng mức trần thanh toán và quỹ KCB, quỹ BHYT lại được quản lý ổn định.

Có thể thấy, nội dung quy định theo tổng mức thanh toán bản chất là không mới, công cụ kiểm soát chi phí này đã được quy định tại các văn bản quy phạm hướng dẫn trước đây.Như vậy, trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả. Các chi phí gia tăng bất hợp lý, dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được quỹ BHYT thanh toán là để đảm bảo sử dụng hiệu suất quỹ BHYT, đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT.BHXH Việt Nam luôn nỗ lực, đồng hành cùng ngành Y tế, các cơ sở KCB để đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người tham gia BHYT theo quy định.

Để tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc tại các cơ sở KCB BHYT, trong tháng 8 vừa qua, BHXH Việt Nam đã cử 4 Đoàn công tác do các lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam làm trưởng đoàn đến làm việc trực tiếp với các địa phương tại 8 cụm tỉnh, thành phố.

Theo đó, lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương tổng hợp, báo cáo những khó khăn, vướng mắc và đưa ra các chỉ đạo để cùng tháo gỡ, xử lý. Với các nội dung thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam, BHXH Việt Nam khẩn trương xử lý để đưa vào quyết toán năm 2021 và báo cáo Hội đồng quản lý BHXH.

Đối với những chi phí thuộc về cơ chế chính sách mà vẫn đang vướng, cần sự vào cuộc của các cơ quan có thẩm quyền khác như Bộ Y tế, theo đó BHXH Việt Nam đã khẩn trương gửi văn bản sang Bộ Y tế để tăng cường phối hợp, tháo gỡ, giải quyết những tồn đọng đó.

Về việc một số cơ sở KCB bị chậm thanh toán chi phí KCB BHYT, theo ông Phúc do nhiều nguyên nhân. Theo quy định, khi thanh quyết toán BHYT, các cơ sở KCB BHYT phải thuyết minh đầy đủ lý do đối với phần vượt dự toán chi phí KCB BHYT theo quy định. Tuy nhiên, trong thực tế, quá trình báo cáo, thuyết minh đó của các cơ sở KCB thường chậm, không kịp với kỳ quyết toán (theo quy định thì ngày 01/10 của năm sau là phải thực hiện quyết toán xong của năm trước).

Như vậy, nếu trong khoảng tháng 4, 5 của năm sau mà cơ sở KCB không gửi đầy đủ hồ sơ thủ tục thuyết minh, chưa kể các trường hợp không chuyển dữ liệu KCB lên Hệ thống thông tin giám định BHYT một cách hợp lệ thì cơ quan BHXH sẽ không tổng hợp được để quyết toán chi phí của năm đó, dẫn đến bị chậm. Việc chậm này được tổng hợp chi phí vào năm sau.

Bên cạnh đó, cũng có nguyên nhân khác do một số vướng mắc về cơ chế chính sách… , cũng dẫn đến việc chậm thanh toán chi phí KCB tại một số cơ sở KCB BHYT.Về phần chi phí vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Đối với phần vượt của năm 2021, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế đề xuất với Chính phủ ban hành Nghị quyết tạm thời, không áp dụng điều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP để tháo gỡ các khó khăn cho các cơ sở KCB. Còn chi phí vượt định mức của năm 2019-2020, khi áp dụng công thức tổng mức cho thấy các cơ sở KCB chi không hợp lý nên không thể thanh toán theo quy định.

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các cơ sở KCB tích cực chủ động tìm và triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở KCB, đặc biệt trong các năm 2020, 2021 khi dịch COVID-19 diễn biến phức tạp, các cơ sở KCB tập trung cao độ mọi nguồn lực để chống dịch. Theo đó, nhiều khó khăn, vướng mắc trong KCB và thanh toán chi phí KCB thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam đã từng bước được giải quyết, tạo thuận lợi cho các cơ sở KCB và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT theo Luật định. Cơ quan BHXH đã chủ động tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB để xử lý các vấn đề còn vướng mắc, đảm bảo việc thanh quyết toán đúng quy định của pháp luật. Đến thời điểm này, các chi phí chưa đủ điều kiện quyết toán trước năm 2020 đã cơ bản được giải quyết do vậy, đã tháo gỡ rất nhiều khó khăn về kinh phí cho các cơ sở KCB.

Mặt khác, nhằm đảm bảo bảo kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT hoạt động, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau. Giai đoạn dịch COVID-19, nhiều cơ sở KCB khó khăn về kinh phí, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các địa phương thực hiện tạm ứng đầy đủ, nếu khó khăn, báo cáo BHXH Việt Nam để được giải quyết.Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tập trung trong việc sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập, đồng thời phối hợp, tìm ra các phương án tối ưu để hướng tới mục tiêu lâu dài, chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người dân tham gia KCB BHYT.